(接受转送的行政复议机关)：
(申请人)不服(被申请人的具体行政行为)，于xx年xx月xx日提出行政复议申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十的规定，现将该行政复议申请转送你机关。
日期：
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